様式第７号（第10条関係）

　　年　　月　　日　

　一戸町長　様

住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　電話番号　　　　　　　　
（法人・団体は、その名称及び代表者の氏名）

入館料・使用料・ガイド料免除（還付）申請書

　御所野縄文博物館の入館料、埋蔵文化財センターの使用料及び御所野縄文公園ガイド料の免除（還付）を申請します。
入館・使用等日時	　　年　　月　　日　 時　 分から　 時　 分まで	
入館・使用等団体名		
入館・使用等目的		
入 館・使用等予定人数	名	
申請する免除（還付）額	　免　除　・　還　付　　　　　　　　円	
免除又は還付の申請理由		
　上記について、申請のとおり入館料・使用料・ガイド料の免除（還付）をします。
　　　　　　年　　月　　日
一戸町長