様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日　　
　　　一戸町教育委員会　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　電話番号　　　　　　　　
（法人・団体は、その名称及び代表者の氏名）

行為許可申請書

　御所野縄文公園施設内における行為の許可について申請します。
行為の日時	　　年　　月　　日（　　曜日）　　時～　　時	
行為の内容		
行為の目的		
行為の場所		
特記事項		
※　許可条件		
連絡担当者	住　　所

氏　　名

郵便番号　　　　　　　電話番号	
変更事項		
備考　※印には、記入しないでください。

　上記について、申請のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日
一戸町教育委員会　　　　　　　　　　	
備考　１　この許可書は、譲渡し、又は転貸してはいけません。
２　使用期間中は、この許可書を携帯していてください。